روش های شناسایی خطای انسانی

تکنیک ها و روش های شناسایی خطای انسانی

روش های شناسایی خطای انسانی:

این روش ها برای پیش بینی خطای انسانی در سیستم های پیچیده و دینامیک بکار می روند. این روش ها در پاسخ به بررسی خطاهای انسانی کاربران که منجر به فجایع بزرگی در صنایع شیمیایی و هسته ای نظیر چرنوبیل، تری مایل آیلند، بوپال و....شده بود تهیه گردید. در حال حاضر این روش ها گسترش یافته و در صنایع مختلفی همچون پتروشیمی، مرکز کنترل ترافیک هوایی، صنایع نظامی مورد استفاده قرار گرفته است. این روش ها می توانند به صورت کمی و کیفی مطرح می شوند.

تکنیک شناسایی خطای انسانی ([1](HEI در طول چرخه حیات یک سیستم کاربرد دارد. از این روش ها می توان در شناسایی و ارزیابی خطاهای انسانی در مراحل طراحی، ساخت، بهره برداری و تعمیر و نگهداری سیستم ها و همچنین وظایف شغلی استفاده کرد. خروجی این روش ها خطاهای باالقوه، احتمال بروز خطا، پیامدهای ناشی از بروز یک خطا و روش های کاهش و کنترل خطا می باشد.

برخی از این روش ها مثل [2]HET و SHERPA عمدتا برای شناسایی و رده بندی خطاهای کاربر استفاده می شوند در حال که برخی مثل THEA[3] و HEIST[4] برای شناسایی و پیش بینی خطا در یک سیستم جامع کاربرد دارند و بعضی از روش ها مثل HERT[5] احتمال عددی بروز یک خطا را مشخص می کنند.

شاخص های مهم در رده بندی HEI میزان اعتبار روش، حساسیت روش در کشف خطاهای معتبر( قابل باور )، سریع و آسان بودن کاربرد آن است. این روش ها وابستگی زیادی به قضاوت تحلیلگر دارند. ممکن است تحلیلگران مختلفی که از یک روش برای شناسایی و ارزیابی خطا در یک وظیفه مشخص استفاده می کنند، پیش بینی و ارزیابی متفاوتی از خطاهای بالقوه آن وظیفه داشته باشند. حتی یک تحلیلگر ممکن است با استفاده از یک روش برای موقعیت های مختلف تحلیل یکسانی نداشته باشد که این موضوع می تواند تا حدودی میزان اعتبار HEI را تحت تاثیر قرار دهد.

در ذیل به طور مختصر در خصوص روش های شناسایی خطای انسانی توضیح داده خواهد شد:

1-رویکرد سیستماتیک شناسایی و کاهش خطای انسانی ([6]SHERPA)

این روش اولین بار توسط "امبری"در سال 1986 به عنوان یک روش شناسایی خطای انسانی مطرح شد که می تواند به آنالیز وظایف پرداخته و راه حل های بالقوه جهت خطاهای شناسایی شده ارائه دهد و از کاربردهای آن می توان به، استفاده در صنایع نفت و گاز توسط "استنتون" و درصنایع ماشین سازی توسط "استونج و استنتون"در سال 1998 اشاره کرد.

2-الگوی خطای انسانی(HET )

این روش دارای رویکردی چک لیستی است که به شکل الگوی شناسایی خطر در آمده است. این روش چک لیستی ساده برای هر کدام از مراحل شغلی مشخص شده در HTA  می باشد. در این روش تحلیل گر شرحی از شکل خطا را ارائه می دهد ( 12 نوع خطا در این روش شناسایی می گردد) سپس پیامد ناشی از خطا را مشخص کرده و احتمال وقوع آن را پیش بینی می کند و بر اساس آن میزان بحرانی بودن خطا مشخص می شود ( کم، متوسط، زیاد ). اگر خطا از نظر احتمال و میزان بحرانی بودن درجه بالایی به خود اختصاص دهد لازم است مداخله ای در روش انجام کار صورت گیرد. این حالت در چک لیست HET به صورت "رد" درج می گردد در غیر این صورت آن بخش از وظیفه از لحاظ بروز خطا مشکلی ندارد و عبارت "پاس" درج می شود.

3-مطالعه خطر و قابلیت عملکرد (H R HAZOP)

به نظر کلتز این روش یک روش مهندسی مناسب است که در اواخر سال 1960 به وسیله ICI  برای استفاده در ممیزی فرایند های طراحی و مهندسی ارزیابی ریسک گسترش و توسعه یافت. HAZOP یک کار تیمی است که گروه تحلیل گر با استفاده از کلمات راهنما نظیر "انجام نشد"، "بیشتر از" و یا "دیرتر از" و...در هر یک از مراحل (HTA) خطاهای قابل باور را شناسایی می نمایند. سپس خطا تشریح شده و دلایل، پیامدها و روش های کاهش و کنترل آن بیان می شود.

4-روش آنالیز پیش بینانه خطاهای شناختی ([7]TRACEr)

این روش ابتدا توسط "شورک و کروان" در صنایع کنترل هوایی به کار برده شد که بر پایه اطلاعات فاکتورهای انسانی و پردازش آنها از طریق HTA می باشد و دامنه وسیعی از عوامل را در بر می گیرد. این روش در پیش بینی خطاهایی که می توانند رخ بدهند به تحلیلگر کمک می کند. در این روش پس از اجرای HTA حالت بیرونی خطا ([8]EEM ) مشخص می گردد.سپس دامنه بروز خطا و حالات درونی ([9]IEM ) خطا معین می شود . در این روش از مکانیسم روانشناختی ([10]PEM)  و فاکتور های عملکرد ([11]PFS) استفاده شده و خطای هر مرحله از وظیفه معین می گردد در نهایت مراحل اصلاح خطا پیشنهاد می شود.

5-سیستم برای پیش بینی آنالیز و کاهش خطای انسانی (SPEAR[12])

این روش شباهت زیادی با SHERPA  دارد که خطاها را رده بندی می کند . در این روش خطاها شامل خطای عملکرد ، کنترل ، بازیابی اطلاعات ، انتقال ، اطلاعات ، خطای انتخاب تصمیم گیری و برنامه ریزی می باشد.مانند سایر روشها این روش نیز بر پایه HTA استوار است که تحلیلگر عوامل موثر بر عملکرد انسان در هر مرحله از وظایف را در نظر می گردد و خطاهای قابل باور برای هر مرحله را براساس نوع خطا پیش بینی می کند و با شرح خطا نتایج وقوع ان را ثبت نموده و راههای کنترلی را پیشنهاد می کند.

6-روش آنالیز خطاهای شناختی و قابلیت اطمینان انسان ( CREAM)

این روش اولین بار توسط " رولناگل[13] " استفاده شد . این روش در واقع روش ارزیابی قابلیت اطمینان انسان است که می تواند با روش گذشته نگر به روش پیش بینانه ای خطاها را مشخص می کند.

CREAM از رده بندی خطا به صورت فنوتیپ خطا (نوع خطا) و ژنوتیپ خطا (علل خطا) استفاده کرده و با اشاره به نشانه هایی خطا را توصیف می کند.

7-ابزار شناسایی خطای انسانی در سیستم ها (HEIST)

این روش توسط "کروان" مورد استفاده قرار گرفت.این روش را می توان شکل کاملی از روشهایی دانست که خطای انسانی را از نقطه نظر علل و عوامل به  وجود آورنده مورد مطالعه قرار می دهند. در این روش با طرح سوالات راهنما در چهارچوب مراحل تصمیم گیری و عوامل موثر بر عملکرد کاربر نوع خطا در مورد هر سوال مشخص شده و علل ریشه ای و مکانیسمهای روانشناختی هر خطا تعیین می شود . در روش HEIST نیز از HTA استفاده می شود که با در نظر گرفتن شش عامل موثر بر عملکرد شامل زمان ، تعامل با نشانگرها ، آموزش و تجربه ، دستورالعملهای کاری ، ساماندهی وظایف و پیچیدگی وظیفه و با کمک فرایند تصمیم گیری "ساری" که شامل ردیابی ، شناسایی علایم ، مشاهده و جمع آوری اطلاعات ، تشخیص وضعیت سیستم ،تفسیر وضعیت ، ارزیابی وضعیت سیستم ، تعین اهداف ، انتخاب روش و اجرای روش ، خطاها را شناسایی می کند

8-روش تشخیص خطای انسانی (THEA)

THEA یک روش بسیار ساختاری بندی شده برای انالیز خطاهای ادراکی مبتنی بر مدل " نورمن" می باشد.این روش سوالاتی را به روش چک لیست و مبتنی بر اهداف ، برنامه ها ، اجرای عملیات ، درک ، ارزیابی ، تفسیر ارائه می نماید. همچنین از یک سناریو استفاده می کند که تحلیلگر به وسیله آن می تواند خطاها را تجزیه و تحلیل نماید.

9-روش تشخیص و کاهش خطای انسانی (HEART)

این روش توسط ویلیامز در سال 1985 مطرح گردید و یکی از روشهای ارزیابی خطای انسانی می باشد که در کمی سازی خطای انسانی در نیروگاههای هسته ای پالایشگاهها ، صنایع شیمیایی ،  و پتروشمی به کار گرفته شده است . این روش به عنوان روشی سریع برای ارزیابی خطای انسانی طراخی شده و براساس یک جدول خاص که شامل سوالاتی مشخص برای شناسایی خطا می باشد تدوین شده است.

در این روش فرض بر این است که قابلیت اطمینان انسان اساسا بستگی به ماهیت وظیفه ای دارد که انجام می دهد. در HEART نه گروه عمومی وظیفه شناسی شده و ارقام و محدوده ای به عنوان عدم اطمینان انسانی به آن اختصاص داده می شود. گروههای یاد شده به همراه 38 موقعیت به وجود آورنده خطا (EPCs[14] )  (مثل کمبود زمان جهت کشف و تصحیح خطا یا عدم وجود روش های واضح و شفاف و.....) می باشند. در پایان نیز مجموعه ای از استراتژی های کاهش خطا برای مقابله با موقعیت های به وجود آورنده آن که بیشترین تاثیر را دارد ارائه می شود. پس از شناسایی  EPCsتحلیلگر به هر کدام مقدار عددی بین 0 تا 1 را اختصاص می دهد و سپس همه مقادیر در یک فرمول گذاشته شده و میزان احتمال خطای انسانی تعیین می شود.

10-آنالیز وظیفه برای شناسایی خطا (TAFEI[15])

روش آنالیز وظیفه ای برای شناخت خطا توسط استنتون در سال 1991 ارائه گردید. اساسا قادر است خطای پرسنلی مرتبط با تجهیزات مورد استفاده را با آنالیز مدل سازی عملکرد کاربران و تجهیزات شناسایی نماید. از مثال های کاربرد این روش می توان به کاربردهای پزشکی و ارزیابی خطاهای کلید های قدرت در پست های فشار قوی اشاره کرد. این روش HTA را با نمودارهای فضایی وضعیت (SSDs) ترکیب می کند. تا به وسیله آن فعالیت های غیر قانونی (خطا) را معین کند. برای اجرای TAFEI تحلیلگر به شرحی از وظایف کاربر و وظیفه تحت آنالیز نیاز دارد. طرح های حاصل از HTA روی یک SSD بازنمایی می شود و هر گونه انتقال و جابجایی وظایف مشخص می گردد و در خصوص آنها پیشنهادات اصلاحی داده می شود.                

                      

برچسب‌ها: خطای انسانی, Human Error Identification HSE و بهداشت حرفه ای...