بيماريهاي ريوي ناشي از غبارات آلي

بيماريهاي ريوي ناشي از غبارات آلي

Diseased Caused by organic dusts

انسان همواره در تماس با انواع مختلف غبارات آلي ( organic ) بوده است. در واقع غبارات با منشاء گياهي، حيواني و ميكروبي بـخش غيـر قابل انفكاك زندگي بشر مي باشند. البته خوشبختانه اكثريت آنها بدون خطر و يا كم خطر هستند، هر چند ميزان قابل توجهي از غبارات آلي مي توانند ايجاد بيماري نمايند. مثال كلاسيك آن ، بيماري بيسينوزيس در اثر مواجهه با غبارات كتان و كنف مي باشد. براي اولين بار توسط رامازيني گزارش شده است.

مواجهه با اين گروه از غبارات از دير باز وجود داشته است. البته پيش از شروع زندگي ماشيني، اغلب فعاليت ها در فضاي باز انجام مي شد، لذا ميزان مواجهه با غبارات اغلب در حد ناچيز و طبعاً قابل چشم پوشي بود.

پس از انقلاب صنعتي، اغلب فعاليت هاي بشري در فضاي بسته و البته توسط ماشين به انجام ؟ . استفاده از ماشين باعث افزايش سرعت كار و البته افزايش ميزان غلظت غبارات و نيز آلاينده ها در هوا مي شود. از طرف ديگر كار اغلب در فضاهاي بسته و بعضاً فاقد سيستم تهويه مناسب انجام مي شود. بدين لحاظ است كه پس از انقلاب صنعتي شدت مواجهات و البته عوارض ناشي آن شديداً افزايش يافت.

بدين ترتيب ، آرام آرام، موارد مختلف و متعدد بيماريهاي ريوي ناشي از مواجهه با غبارات آلي گزارش شد. در ابتدا اين خود شاغلين بودند كه به علت عوارض ناشي از بيماري به پزشكان مراجعه مي كردند. ولي پس از آن روشهاي مختلف جهت شناسايي زودرس عوارض اين غبارات تعبيه گرديد.

از آنجايي كه غبارات آلي، غالباً متعلق به محيط هاي كاري خاص، بويژه محيطهاي كاري كشاورزي و دامداري هستند، پس از كشف و شناسايي بيماريهاي ناشي از غبارات آلي، به نام محيط كاري مربوط به آن نام گزاري شده اند. به عنوان مثال ريه كشاورزان ( Farmerslung ) ، تب دستگاه ها مرطب كنند. ( Humidi fier fever ) يا ريه پرورش دهندگان قارچ ( Mushroom grwers lung ) . البته پس از شناسايي عوامل اصلي ايجاد هر بيماري، يا توژنز و پاتولوژي آنها و ؟ بالين هر يك، طبقه بندي و نامگذاري اين بيماريها نيز شكل جديدي يافت كه بخشهاي آتي به آن خواهيم پرداخت.

در جدول شماره 1 مثالهايي از غبارات آلي مختلف ذكر شده است. همانگونه كه در اين جدول ملاحظه مي شود بيماريهاي ريوي ناشي از غبارات آلي محدود به محيط كشاورزي و دامداري نبوده بلكه صنعت محيط زندگي و حتي آزمايشگاه هاي تحقيقاتي را نيز درگير مي كند.

جدول شماره 1 برخي غبارات آلي و محيط مرتبط با آنها

عامل ايجاد كننده

بديهي است، در هر يكي از اين غبارات آلي، ماده يا عامل خاص است كه باعث ايجاد بيماري ريوي مي شود. مثال هايي از موادعمده موجود در غبارات آلي مختلف در جدول 2 ذكر شده اند :

جدول شماره 2 : عوامل و مواد اصلي ايجاد كننده بيماري ريوي ناشي از غبارات آلي

به عنوان مثال در مواجهه با غبارات ميكروبي، اندوتوكسين مي تواند باعث ايجاد بيماري ريوي شود. البته نقش هر يك از اين عوامل در ايجاد هر كدام از بيماريهاي ريوي هنوز به صورت كامل و مشخص معلم نشده است.

در اينجا به بررسي برخي بيماريهاي ريوي ناشي از اين عوامل مي پردازيم.

بيسينوزيس Byssinosis

كليات

بيسينوزيس بيماري ريوي است كه در اثر مواجهه با غبارات كتان، كنف و… Flaxjut و hemp ايجاد مي شود. در واقع از گروه بيماريهاي ريوي مرتبط با صنعت نساجي محسوب مي گردد.از آنجايي كه پس از انقلاب صنعتي، نساجي از جمله اصلي ترين صنايع محسوب مي شد، محققان بسياري موارد اين بيماري را گزارش كرده اند كه اولين آنها ماننن هميشه دامازين بوده است. وي در سال 1705 ميلادي علائم ريوي در كارگران مواجهه يافته با hemp را توصيف كرد.

با توجه به آنكه يـكي از عـلائم عـمده اين بيماري تنـگي نـفس شديد در روز اول كاري هفته مي باشد، اروپاييان آنرا آسم روز دوشنبه مي ناميدند.

اسم ديگر اين بيماري ، ريه قهوه اي ( Brownlung ) بوده است. اين نامگذاري هيچ ربطي به رنگ ريه در بيسينوزيس ندارد، بلكه صرفاً جهت مشخص كردن آن در برابر بيماري كارگران معدن زغال سنگ، اصطلاحاً ريه سياه ( ? ) ناميده مي شد.

بيسينوزيس را ريه قهوه اي ناميده بودند !! بيماري بيسينوزيس، حداقل در شروع آن، به صورت تنگي برگشت پذير راه هاي هوايي ( Airwayconstriction ) ظاهر مي شود. نكته مهم در اين تنگي واكنش آن است كه مكانيسم ايجاد آن "حساسيت " و يا " تحريك" نيست.كلمه بيسينوزيس از واژه يوناني byrosos به معناي كتان، اقتباس شده است.

در اثر تاثير مستقيم ماده بر روي راه هاي هوايي ايجاد مي شود. به اين حالت اصطلاحاً ؟ مي گويند. به عبارت ديرگ پروسه ايمني كه معمولاً در آسم، چه حساسيتي و چه تحريكي ، ديده مي شود، در بيسـيـنوزيس وجود ندارد. در هر حال عمده ترين اثر مواجهه با غبارات كتان تنگي برونش ( Broncheconstriction ) و افت flow هاي بازدمي در طي شيفت كاري است.

به نظر مي رسد ميكرو اروگانيسم ها ي موجود بر روي فيبرهاي كتان، كنف و.. نقش عمده اي در ايجاد اين بيماري داشته باشند. در واقع هر چند ميزان مواجهه و مدت زمان آن اهميت غير قابل انكاري در ايجاد بيماري دارد، ولي نوع و كيفيت كتان نقش ويژه اي در بروز بيسنوزيس بازي مي كند. در واقع انواعي از كتان كه واجد مقادير بيشتري از از و تركسين ميكرو اروگانيسم ها بوده اند، بيشتر ايجاد بيماري نموده اند. به همين دليل است كه برخي محققان توصيه مي كنند، بيش از استفاده كتان ، بهتر است با كمك تركيبات باكتر ؟ بي خطر براي انسان، ميزان باكتري آنها را كاهش داد، تا در حين مواجهه در صنايع نساجي ، مشكل كمتري براي افراد مواجهه يافته ايجاد شود.

البته كوچكترين ترديدي وجود ندارد كه هر چه قدر ميزان مواجهه بيشتر باشد، احتمال ايجاد بيماري نيز افزايش مي يابد. از آنجايي كه بيشترين ميزان غبارات در مراحل Picking و ؟ carding وجود دارد، بيشترين شيوع بيماري نيز در اين مناطق مشاهده مي شود. بر خلاف آن مراحل winding, twisting, wearing غلظت كمتري از غبارات را ايجاد نموده و لذا احتمال ايجاد بيماري در اين مراحل كمتر است و آخرين مرحله يعني توليد لباس، در واقع عاري از غبارات كتان بوده و لذا در عمل احتمال ايجاد بيسينوزيس در آن نمي رود. به طور خلاصه بيسينوزيس در مراحل اوليه عمليات نساجي بر روي كتان، يعني زماني كه غلظت ذرات كتان در هوا حداكثر است نسبت به مراحل بعدي كار، شيوع بيشتري دارد.

لازم به ذكر است علاوه بر صنعت نساجي، بيماري بيسينوزيس در ديگر صنايع مرتبط با كتان نيز مي تواند مشاهده شود. به عنوان مثال مي توان از صنايع Cottonseed iol mills , garnetting , bedding , batting نام برد.

به نظر نمي رسد جنسيت اثري در ايجاد اين بيماري داشته باشد. در واقع زن يا مرد بودن به خودي خود باعث ؟ شدن شاغل نمي شود. هر چند با افزايش نظارت و مداخله سيستم هاي سلامت كار، شيوع اين بيماري در كشورهاي صنعتي كاهش يافته است، ولي شيوع آن در كشورهاي در حال توسعه بالا است. به گونه اي كه هنوز در برخي كشورها، شيوع بيسينوزيس در صنايع شاغلش نساجي بيش از 20% مي باشد.

پاتوژي

مكانيسم ايجاد بيماري هنوز به صورت دقيق مشخص نشده است ولي مشخص است كه اين بيماري يك واكنش ساده بافت ريه به حضور غبارات نيست. مطالعات نشانگر آن بوده اند كه شيـره كتان مي تواند باعث آزاد سازي هيستامين و پروستاگلاندين ها شود. بديهي است آزاد سازي آن مواد مي تواند باعث بروز انسداد راههاي هوايي و علائم مرتبط با بيسينوزيس گردد.

از طرف ديگر اندوتوكسين باكتريهاي گرم منفي موجود در فـيـبـرهاي كـتان، مي تواند به صورت مستقيم باعث بروز علائم و همين طور شواهد افت در FEV شوند. در هر حال شايد بتوان گفت هر دوي عوامل ذكر شده فوق، يعني خود غبارات كتان و همين طور اندوتوكسين باكتريهاي گرم منفي در ايجاد بيماري نقش داشته باشند. هر چند، همانگونه تا پيش از اين ذكر شد اندوتوكسين ارتباط قويتري بويژه با يافته هاي اسپيرومتري ، مثل افت FEV ، دارد. اين موضوع در حدي است كه برخي محققان فرضيه وجود رابطه واقعي بين غلظت غبارات و ايجاد بيماري را زير سوال برده اند و حتي مي گويند غبارات كتان به خودي خود عامل ايجاد كننده نبوده و اين اندوتوكسين است كه باعث بروز بيماري مي شود.

مطالعات مختلف نشانگر آن بوده از تا رابطه دوز- پاسخ ( ؟ ) بين ميزان اندوتوكسين و ايجاد بيسينوزيس وجود دارد. لازم به ذكر است كه اندوتوكسين ها باعث فعالسازي ماكروفاژهاي آلوئولار ، كموتاكي نتروفيلها، فعال سازي سيستم كمپلمان و آزاد سازي هيستامين مي شوند.

پيش از اين مكانيسم ايمونولوژيك، بويژه نقش IGE در ايجاد اين بيماري مورد ترديد قرار گرفته بود. ولي امروزه اين تئوري چندان مطرح نمي باشد.

علاوه بر آن ، در غبارات كتان مي توان تانين( Tannins ) را يافت. خانواده تانين توانايي ايجاد تنگي راههاي هوايي را دارند. البته تا به امروز هيچ مطالعه اي به صورت نقش تانين در ايجاد بيسينوزيس را بررسي نكرده است و لذا آنرا صرفاً يك تئوري صرف مي دانيم.

كلام آخر آنكه به نظر مي رسد نقش عمده در ايجاد بيسينوزيس با اندوتوكسين باكتريها و سپس خود غبارات كتان باشد.

علائم باليني

علائم فرد معمولاً 3 تا 4 ساعت پس از مواجهه ظاهر مي شود. اولين علامت احساس سختي در نفس كشيدن است كه اغلب با سرفه و تنگي نفس همراهي دارد. به طور كلي يك احساس ناخوشي و بد حالي در فرد ايجاد مي شود. دماي بدن بسيار كم افزايش پيدا مي كند. علاوه بر آن تعداد سلولهاي سفيد خون ( WBC ) در حدود 20 تا 30 درصد افزايش نشان مي دهد. اين افزايش بويژه در كلوسيتهاي چند هسته اي ( ؟) ها ديده مي شود.

در هر حال دو علامت اصلي بيماري كوتاهي تنفس (Shortness of breath ) و احساس سختي در نفس كشيدن مي باشد. همان گونه كه پيش از اين ذكر شد اين علائم پس از چند روز دوري از مواجهه شدت بيشتري دارد. به همين دليل است كه روز اول هفته( شنبه در ايران و دوشنبه در كشورهاي غربي ) علائم بيماري بارز مي باشد. با ادامه مواجهه، يعني در طول هفته از شدت علائم كاسته مي شود.

همان طور كه پيش از اين ذكر شد، مكانيسم ايجاد بيماري حساسيتي نبوده و به علت اثر مستقيم غبارات، تنگي راههاي تنفسي بوجود مي آيد. به همين دليل است كه اصولاً با اولين سري مواجهات علائم بيماري مي تواند ظاهر شود. يعني نيازي به مواجهه پيشين و ايجاد حساسيت در فرد نيست.

در مراحل اوليه بيماري ، علائم با مواجهه ايجاد شده و با قطع آن از بين مي روند. ولي در صورت ادامه مواجهه علائم مي توانند به صورت ثابت و حتي با قطع مواجهه وجود داشته باشند. در واقع در سير اين بيماري مي توان Chronic obrtrvctive polmonary diseases ( Copd ) را مشاهده كرد. اين حالت مي تواند ناتوانيهاي بارزي براي بيمار ايجاد نمايد.

بديهي است استعمال دخانيات ؟ ايجاد Copd و عوارض شديد بيماري را بالا مي برد. البته اينكه سيگار عامل تسهيل كننده بروز بيسينوزيس باعث جاي ترديد دارد. ولي از ؟ آن در ايجاد علائم و عوارض مشترك با بيسينوزيس قطعي مي باشد. علائم بيسينوزيس اغلب اوقات حدود 10 سال پس از اولين مواجهه ظاهر مي شود.

تستهاي عملكرد ريوي

در زمان بروز علائم كاهش و FEV و FVC وجود دارد. به نظر مي رسد به نوعي ارتباط بين شدت علائم و شدت اختلال در تستهاي عملكرد ريوي وجود داشته باشد. بـه گـونه اي كه افراد علامت دار، نسبت به افراد كمتر علامت دار اسپيروتري مختل تري دارند و همين طور اصولاً اسپيرومتري در روز اول كار يعني همان روز شدت علائم، افت بيشتري را نشان مي دهد.

البته در اين بين افت FEV يعني وجود اختلال انسدادي ، بيشتر بارز مي باشد. اين موضوع در حدي مهم است كه از افت نسبي FEV در انتهاي شيفت كاري نسبت به شروع شيفت ، به عنوان يك شاهد مثبت براي بيماري استفاده مي شود. در واقع در صورتي كه طي يك روز كاري FEV بيش از 10% يا 300 ميلي ليتر كاهش نشان دهد بايد به احتمال وجود بيسينوزيس قوياً شك كرد.

با ادامه مواجهه، انسداد راههاي هوايي به صورت غير قابل برگشت در مي آيد. در واقع در سير اين بيماري مي توان Copd را مشاهده نمود. به نظر مي رسد تستهاي عملكرد ريوي توانايي كشف اختلال در مراحل پيش از علامت دار شدن فرد را داشته باشند.درواقع علائم تيپيك بيسينوزيس اغلب چندين سال پس از مواجهه ظاهر مي شوند. در حالي كه پيش از آن افت Flow هاي بازدمي و FEV قابل شناسايي مي باشد.

تقسيم بندي و تشخيص

اولين تقسيم بندي ( Classification ) بيماري بيسينوزيس توسط Shilling ارائه شده است. اين تقسيم بندي سپس در سال 1983 توسط سازمان سالمت جهاني WHOبررسي و تصحيح شده است. تقسيم بندي WHO درجدول3 ذكرگرديده است.

جدول شماره 3 سيستم درجه بندي WHO در مورد بيسينوزيس

¬ تمامي افت ها ي مربوط به اثرات حاد بايد در برگشت به كار پس از حداقل 2 روز دوري از مواجهه و آن هم در سه تست متوالي اثبات شده باشند.

از ويژگي هاي خاص اين تقسيم بندي آن است كه به صورت همزمان به علائم فرد همين طور تغييرات عملكرد حاد و مزمن پرداخته است .

درمان

اولين مقدم درماني قطع مواجهه فرد با كتان مي باشد. ترديدي وجود ندارد كه قطع مواجهه اثر بارزي در حفظ سلامت ريه دارد. اثر حفاظتي قطع مواجه بدون توجه به سن فرد مدت زمان مواجهه و سابقه مصرف سيگار با اهميت مي باشد.

علاوه بر آن استروئيدهاي استنشاقي، برونكويلاتورها و آنـتـي هيستامين ها نيز مي توانند در كاهش علائم مفيد باشند.

بديهي است در صورت بروز عوارض مثل برنشيت مزمن و يا آمفيزم، درمان مرتبط با آن بيماري انجام خواهد شد.

پيشگيري

اساس پيشگيري ،كماكان بر كنترل مهندسي استوار مي باشد. با بهبود كيفيت ماشين آلات و تصحيح سيستم تهويه مي توان ميزان مواجهه را به وضوح كاهش داد. TLV مواجهه با كتان … مي باشد. در هر حال در صورتي كه ميزان مواجهه با غبارات كتان بيش از حدود مجاز باشد، كارفرما موظف است، اسپيراتور مناسب در اختيار شاغل قرار دارد و بر حسن استفاده آن نظارت نمايد. در جدول 4 چگونگي اسپيراتور مناسب با توجه به غلظت غبارات كتان ذكر شده است.

جدول شماره 4 چگونگي رسپيراتور مناسب در مواجهات با غبارات كتان

جهت تميز كردن سطح زمين نيز بايد از انواع تميز كننده هاي vacum استفاده شود. استفاده از "دستگاه باد" به هدف تميز كردن زمين يا البسه ممنوع است.

غربالگري و پايش پزشكي

تمامي كساني كه در معرض مواجهه با غبارات كتان مي باشند، بايد پيش از شروع به كار و سپس به صورت ساليانه معاينه طب كار شوند. اين معاينات شامل بخشهاي ذيل مي شود:

الف- سابقه پزشكي

ب- تكميل پرسشنامه استاندارد.نمونه پرسشنامه استاندارد تنفس در انتهاي اين بخش ذكر شده است.

ج- تست عملكرد تنفس : هدف اصلي اندازه گيري FVC و FEV است.

بهتر است معاينات دوره اي بويژه اگر ميزان مواجهه بيش از Action level باشد، ساليانه تكرار شود. در مواجهات كمتر مي توان فواصل معاينات را افزايش داد. البته اگر FEV₁ افت بيش از 5 درصد يا 200 ميلي ليتر در روز اول كاري هفته داشته باشد. يا اصولاً FEV₁ كمتر از 80% از Predicted vawe بوده و يا بر اساس نظر پزشك شكل خاصي، مانند تغيير واضح در يافته هاي پرسشنامه باشد، بهتر است معاينات هر 6 ماه تكرار شود. اگر FEV₁ كمتر از 60% از Pred cted vawe باشد بهتر است مشاوره با فوق تخصص ريه صرت گيرد.

پرسشنامه تنفسي Respiratory Questionnaire

الف- مشخصات فردي تاريخ:

واحد محل كار : شماره تامين اجتماعي :

نام و نام خانوادگي : تاريخ تولد:

سن: جنسيت:

قد: وزن:

آدرس:

ب- مشخصات نوع كار : در جلوي نوع فعاليت فرد علامت بزنيد.

ج- علائم و شكايات :

سرفه

1- آيا به صورت معمول صبح بلافاصله بعد از آنكه از خواب بلند مي شويد سرفه مي كنيد. بلي خير

2- آيا در طي روز يا شب معمولاً سرفه مي كنيد؟ بلي خير

3- اگر پاسخ ؟ هر يك از دو سوال فوق مثبت بوده است به سوال ذيل پاسخ دهيد:

1-3 : آيا سرفه شما بيش از 3 ماه در سال ادامه مي يابد؟ بلي خير

2-3 : آيا در روز خاصي از هفته سرفه مي كنيد؟ بلي خير

3-3 : اگر بلي چه روزي ؟

شنبه يكشنبه دوشنبه سه شنبه چهارشنبه پنجشنبه جمعه

خلط

4- آيا به صـورت مـعـمول، صبح بلافاصله بعد از آنكه از خواب بلند مي شويد، خلط خود دفع مي كنيد. بلي خير

5- آيا معمولاً طي روز يا شب خلط دفع مي كنيد. بلي خير

6- در صورتي كه پاسخ هر يك از دو سوال فوق مثبت باشد به دو سوال ذيل پاسخ دهيد.

1-6 آيا اين دفع خلط در اغلب روزها و به مدت حداقل سه ماه در سال مي باشد. بلي خير

2-6 اگر بلي از چه مدت پيش: كمتر از 2 سال بين 2 تا 9 سال بين10 تا 19 بيش از 20 سال

7- طي سه سال گذشته آيا پيش آمده كه بيش از سه ماه سرفه و خلط داشته باشيد.

خير بلي صرفاً يك بار بلي دو بار يا بيشتر از آن

8- طي 2 سال قبل آيا هيچ بيماري تنفسي باعث شده است مرخصي استعلاجي بگيريد و يا مجبور به ماندن در خانه شويد؟ بلي خير

1-8 اگر بلي: آيا در آن زمان خلط بيشتري دفع مي كرديد؟ بلي خير

2-8 اگر بلي : طي 3 سال قبل اين اتفاق چند بار رخ داده است.

صرفاً يك بار ( بيماري ريوي باعث بستري بعلاوه افزايش خلط )

بيش از يك بار

نگارش و گرداوری : خانم مهندس زهرا رحیمی